Κατ' Οίκον Νοσηλεία, Εξετάσεις, Ακτινογραφίες, Γιατροί ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ
όλο το 24ωρο
IMPACT©
Intelligent Medical Patient Record And Coding Tool
Το πρόβλημα των ιατρικών αρχείων
Τι σημειώσεις πρέπει να κρατάει ένας γιατρός κατά την επίσκεψη ενός ασθενούς του;
- Ιστορικό, παλαιό και πρόσφατο
- Κλινικά ευρήματα
- Θεραπεία
- Οδηγίες
Φαντασθείτε οτι ο ασθενής αυτός επισκέπτεται τον ίδιο ή διαφορετικούς γιατρούς 2-3 φορές το χρόνο και κάθε φορά ο γιατρός του κρατάει λίγες γραμμές σημειώσεων. Μετά από λίγα χρόνια ο ιατρικός φάκελος αυτού του ασθενούς θα έχει γίνει αρκετά ογκώδης
Αν σε κάποια από αυτές τις επισκέψεις ο ασθενής ανέφερε π.χ.αλλεργία σε κάποιο φάρμακο, αυτή η τόσο σημαντική πληροφορία θα έχει χαθεί μέσα στον ογκώδη ιατρικό φάκελο και η μόνη πιθανότητα που έχει κάποιος να τη συναντήσει, είναι να διαβάσει λεπτομερειακά όλα τα κείμενα.
Σπάνια όμως ένας γιατρός διαβάζει με σχολαστικότητα γραμμή προς γραμμή έναν τόσο ογκώδη ιατρικό φάκελο. Έτσι χάνονται σημαντικές πληροφορίες που μπορεί, αν αγνοηθούν, να θέσουν σε κίνδυνο την υγεία του ασθενούς.
Αυτό είναι ένα δείγμα ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου. Συνδυάζει θαυμάσια στο ίδιο περιβάλλον εικόνες, βιοσήματα, γραφήματα και κείμενο. Και εδώ δυστυχώς το κείμενο έχει το ίδιο πρόβλημα. Η πληροφορία, παρ' όλο που είναι σε ηλεκτρονική μορφή, χάνεται μέσα στο κείμενο.
Ας πούμε οτι στις σημειώσεις του ο γιατρός γράφει: "ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά". Η πληροφορία δεν είναι αρκετή για να δώσει σε κάποιον τρίτο (π.χ. το διευθυντή της κλινικής) να καταλάβει πλήρως τι ήταν αυτό που ψηλάφισε ο γιατρός. Χρειάζονται πρόσθετες επεξηγηματικές πληροφορίες:
- Που εντοπιζόταν η μάζα;
- Τι διάμετρο είχε;
- Ήταν ευαίσθητη ή ανώδυνη;
- Ευκίνητη ή συμφυόμενη με τους γύρω ιστούς;
- Σκληρή, ελαστική ή μαλακή;
- Με ομαλή ή ανώμαλη παρυφή και επιφάνεια;
Έτσι ολοκληρωμένες φράσεις όπως: "Ψηλαφητή μάζα εντοπιζόμενη στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, υπόσκληρη, ανώδυνη, δυσκίνητη με ανώμαλη παρυφή, διαμέτρου περίπου 4-6 εκατοστών", δίνουν σχεδόν το σύνολο της πληροφορίας.
Επίσης φυσιολογικά ευρήματα έχουν συχνά το ίδιο μεγάλη σημασία, όσο και τα παθολογικά. Π.χ. αν ο γιατρός υποπτεύεται οξεία απόφραξη του εντέρου σε έναν ασθενή, η διαπίστωση φυσιολογικών εντερικών ήχων κατά την ακρόαση της κοιλιάς, σχεδόν αποκλείει τη διάγνωση.
Όμως η απουσία της πληροφορίας ενός φυσιολογικού ευρήματος από το ιστορικό, μπορεί να σημαίνει:
- Ότι το εύρημα αναζητήθηκε και διαπιστώθηκε φυσιολογικό.
- Ότι δεν αναζητήθηκε καθόλου.
- Ότι αναζητήθηκε, αλλά ο γιατρός είχε αμφιβολία.
Για όλους αυτούς τους λόγους σε ένα ιατρικό αρχείο πρέπει να καταγράφονται όχι μόνο τα παθολογικά ευρήματα, αλλά και όλα όσα αναζητήθηκαν και δεν βρέθηκαν (π.χ. απουσία αυχενικής δυσκαμψίας) και όσα αναζητήθηκαν και διαπιστώθηκαν φυσιολογικά (π.χ. Ο θυρεοειδής αδένας ψηλαφάται φυσιολογικός).
Με εξαίρεση όμως τα ιστορικά που γράφουν οι καλοί φοιτητές για να πάρουν άριστα, ποτέ άλλοτε δεν τηρούνται τόσο σχολαστικά ιατρικά αρχεία διότι:
- Κανείς δεν έχει το χρόνο να γράφει τόσα πολλά, αλλά και αν έγραφε
- Κανείς δεν θα ξαναδιάβαζε τόσα πολλά.
Ένα τόσο μεγάλο πλήθος πληροφοριών είναι σχεδόν άχρηστο. Στον ασθενή του παραδείγματος θα είχε δημιουργηθεί ιατρικό αρχείο που θα θύμιζε τους τόμους μιας εγκυκλοπαίδειας. Η μόνη περίπτωση στην οποία αυτό το υλικό θα ήταν πραγματικά χρήσιμο, είναι αν ήταν κάθε πληροφορία κωδικοποιημένη. Οι κωδικοποιημένες πληροφορίες μπορεί να ταξινομηθούν, να αναζητηθούν, να συσχετισθούν, να ανακληθούν κατά πολλούς τρόπους. Π.χ. αν η πληροφορία "αλλεργία στην πενικιλλίνη" ήταν κωδικοποιημένη, μπορεί το σύστημα να προγραμματισθεί ώστε αν κάποιος συνταγογραφήσει β-λακταμικό αντιβιοτικό για αυτό τον ασθενή, να εμφανίσει μήνυμα: "ΠΡΟΣΟΧΗ! Ο ασθενής αυτός είναι αλλεργικός στην πενικιλλίνη!".
Πώς όμως θα μπορούσε ένα σύστημα κωδικοποίησης να περιλάβει όλο αυτό το πλήθος των εναλλακτικών συνδυασμών και να είναι και τόσο εύχρηστο; Τόσο εύχρηστο ώστε να μπορεί ο γιατρός να κωδικοποιεί εύκολα και γρήγορα, μέσα στο λιγοστό χρόνο που μπορεί να διαθέσει σε κάθε επίσκεψη ασθενούς, όλη αυτή την πληροφορία;
IMPACT©
Για τη δημιουργία του IMPACT:
- Μελετήθηκαν πάνω από 10.000 ιατρικά ιστορικά, από το έτος 1995 έως το 2003.
- Καταγράφηκαν οι συνήθεις εκφράσεις και τα συνήθη ενοχλήματα που αναφέρουν οι ασθενείς.
- Ταξινομήθηκαν όλα τα ευρήματα της φυσικής ιατρικής εξέτασης, που μπορούν να διαπιστωθούν χωρίς εξειδικευμένα μέσα.
- Κωδικοποιήθηκαν 111 περιοχές της επιφανείας και των φυσικών κοιλοτήτων του ανθρωπίνου σώματος.
- Καταγράφηκαν και κωδικοποιήθηκαν συνήθεις εκφράσεις που περιγράφουν φυσιολογικά ευρήματα (π.χ. "κατά την επισκόπηση της κοιλιακής χώρας δεν διαπιστώνεται παθολογική διάταση, παρουσία έκτοπων παλμών, ανύψωση υποχονδρίου χώρας, προβολή ενδοκοιλιακής μάζας, παρουσία κήλης ή επίφλεβον")
- Οι κωδικοί κατανεμήθηκαν σε 7 εύχρηστες κάρτες.
Κάθε κάρτα περιέχει κωδικούς που αφορούν μια περιοχή του σώματος και μία τους κωδικούς που συνθέτουν το ιστορικό.
Σε κάθε κάρτα υπάρχουν στήλες με ομάδες διψήφιων ή τριψήφιων κωδικών. Όταν ο χρήστης επιλέγει έναν κωδικό, υπάρχουν οριζόντιοι οδηγοί που υποδεικνύουν ότι πρέπει να επιλέξει και έναν κωδικό από κάθε ομάδα που ακολουθεί. Κατακόρυφοι έγχρωμοι οδηγοί, υποδεικνύουν τη θέση του πίνακα, στην οποία πρέπει να τοποθετηθεί κάθε κωδικός (κάθε στήλη του πίνακα έχει ίδιο χρώμα με τον αντίστοιχο οδηγό που περνάει διά μέσου των κωδικών).
Έτσι σχηματίζονται συστοιχίες από τμήματα κωδικών που συνθέτουν μεγάλους κωδικούς. Όταν εισάγονται οι κωδικοί αυτοί στο αντίστοιχο πρόγραμμα, ο υπολογιστής παράγει πλήρες κείμενο. Π.χ. στο παράδειγμα: Ο κωδικός 05-04-01-04-2 σημαίνει "πόνος που άρχισε πρίν από 5 ώρες και συνεχίσθηκε μέχρι πριν από 1 ώρα με αμείωτη ένταση". Ο κωδικός 700-86-31-25-06-7-046-00-3-057-00 σημαίνει "Πόνος αφόρητος, ζωστηροειδής, που δεν βελτιώνεται σε καμία στάση του σώματος και δεν επηρεάζεται με τις αναπνευστικές κινήσεις, επηρεάζεται με το βήχα, εντοπίζεται στο επιγάστριο και αντανακλά στη ράχη". Ο κωδικός 130-21-0504-01-5-048-001 σημαίνει "Ψηλαφητή μάζα σκληρή με ανώμαλη παρυφή και ανώμαλη επιφάνεια, ανώδυνη, με μέγιστη διάμετρο 5-10 εκατοστά, εντοπίζεται στην περιομφαλική περιοχή, δεξιά".
Οι κωδικοί αυτοί συμπληρώνονται για την καταγραφή του ιστορικού και από τους περίπου 10.000 κωδικούς του ICD-10. Τέλος υπάρχουν κωδικοί για απλές ιατρικές πράξεις (π.χ. τοποθέτηση ουροκαθετήρα).
Η μέχρι τώρα εμπειρία
Το IMPACT χρησιμοποιείται από τους γιατρούς της κλινικής Κατ' Οίκον Νοσηλείας από το έτος 2003. Οι γιατροί εξοικειώθηκαν γρήγορα με τη χρήση των κωδικών και των πινάκων και το βρήκαν ιδιαίτερα χρήσιμο στην καθημερινή κλινική πράξη. Ήδη ετοιμάζεται η νέα έκδοση που θα λειτουργεί και σε επιπαλάμιους υπολογιστές (PDAs). Η νέα έκδοση υπολογίζεται να είναι έτοιμη μέχρι το τέλος του έτους 2008.
Πλεονεκτήματα του IMPACT®
- Χρειάζονται λίγα μόνο λεπτά για να επιλέξει ένας γιατρός τους κωδικούς IMPACT που αφορούν μία επίσκεψη. Το αποτέλεσμα που προκύπτει είναι 2-3 σελίδες καλογραμμένο και κατανοητό κείμενο.
- Όλη η πληροφορία είναι κωδικοποιημένη.
- Ολόκληρο το κείμενο του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης μπορεί να παράγεται σε διάφορες γλώσσες, με την προϋπόθεση να είναι μεταφρασμένοι σε αυτές οι περίπου 1800 κωδικοί του IMPACT και οι 10.000 κωδικοί του ICD-10.
- Με την αυτόματη μετάφραση των αρχείων, είναι δυνατή η επίβλεψη μιας υπηρεσίας υγείας που λειτουργεί σε ξένη χώρα, καθώς και η παροχή τηλεϊατρικής υποστήριξης από χώρα σε χώρα.
- Πάνω στο σύστημα αυτό μπορεί να χτισθούν ασφαλιστικές δικλείδες που να προλαμβάνουν ιατρικά λάθη ή παραλήψεις.