Κατ' Οίκον Νοσηλεία, Εξετάσεις, Ακτινογραφίες, Γιατροί ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ
όλο το 24ωρο
Κατευθυντήριες Οδηγίες για το Διαβήτη
Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας 2007
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ, Ομάδα Εργασίας "Διαβήτης και Καρδιά"
Διοικούσα Επιτροπή: Μελιδώνης Ανδρέας, Παναγιώτου Θέμης, Αντωνόπουλος Ανδρέας, Μπιλιανού Ελένη, Νούτσου Μαρίνα. Συντακτική Επιτροπή: Νούτσου Μαρίνα, Στεφανίδης Αλέξης, Τουρνής Συμεών
Οι οδηγίες και οι συστάσεις που προτείνονται από τις ιατρικές εταιρείες τα τελευταία χρόνια προσπαθούν να βασίζονται σε καλά τεκμηριωμένες μελέτες (evidence based medicine). Ο βαθμός τεκμηρίωσης δηλώνεται με τα γράμματα A,B,C,E, με φθίνουσα σειρά. Το σύστημα αυτό ακολουθείται και από την Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία.
1. Αρτηριακή Υπέρταση / Ρύθμιση Αρτηριακής Πίεσης
Συστάσεις ·
- Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) θα πρέπει να προσδιορίζεται σε κάθε επίσκεψη του ασθενούς στο νοσοκομείο/ιατρείο.
- Σε άτομα με συστολική ΑΠ ³ 130 mmHg ή διαστολική ΑΠ ³ 80 mmHg θα πρέπει να γίνεται νέος προσδιορισμός της ΑΠ σε μια διαφορετική ημέρα (Επίπεδο C).
Θεραπευτικοί Στόχοι ·
- Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ο θεραπευτικός στόχος συστολικής ΑΠ είναι < 130 mmHg (Επίπεδο C). ·
- Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ο θεραπευτικός στόχος διαστολικής ΑΠ είναι < 80 mmHg (Επίπεδο Β).
Θεραπεία ·
- Ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (συστολική ΑΠ ³ 140 mmHg ή διαστολική ΑΠ ³ 80 mmHg) θα πρέπει να λάβουν αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή επιπρόσθετα της υγειινοδιαιτητικής παρέμβασης (Επίπεδο Α). ·
- Η επίτευξη των θεραπευτικών στόχων αρτηριακής πίεσης απαιτεί συνήθως τη χορήγηση πολλαπλών αντιϋπερτασικών φαρμάκων (δύο ή περισσότερα φάρμακα στην ενδεικνυόμενη δοσολογία) (Επίπεδο Β). ·
- Ασθενείς με συστολική ΑΠ μεταξύ 130-139 mmHg ή διαστολική ΑΠ μεταξύ 80-89 mmHg θα πρέπει να αντιμετωπισθούν με υγειινοδιατητική παρέμβαση μόνο, για χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο από 3 μήνες. Επί μη επίτευξης των θεραπευτικών στόχων θα πρέπει να χορηγείται φαραμακευτική αγωγή η οποία αναστέλλει το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης (Επίπεδο Ε) ·
- Η αρχική φαρμακευτική αγωγή για τους ασθενείς με αρτηριακή πίεση ³ 140/90 mmHg θα πρέπει να περιλαμβάνει φαρμακευτική κατηγορία η οποία τεκμηριωμένα μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, β-αποκλειστές, διουρητικά και αναστολείς των διαύλων ασβεστίου) (Επίπεδο Α). ·
- Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να λάβουν αγωγή με θεραπευτικό σχήμα που περιλαμβάνει αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου ή αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης. Αν μια κατηγορία δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή θα πρέπει να λαμβάνεται η άλλη κατηγορία. Εαν δεν επιτευχθούν οι θεραπευτικοί στόχοι θα πρέπει να προστίθεται θειαζιδικό διουρητικό (Επίπεδο Ε).
- Εαν χορηγούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ή διουρητικό, θα πρέπει να ελέγχεται η νεφρική λειτουργία και τα επίπεδα καλίου ορού (Επίπεδο Ε). ·
- Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με αρτηριακή υπέρταση και οποιουδήποτε βαθμού αλβουμινουρία, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου καθυστερούν την εξέλιξη της νεφροπάθειας (Επίπεδο Α). ·
- Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση και μικροαλβουμινουρία, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης καθυστερούν την εξέλιξη σε μακροαλβουμινουρία (επίπεδο Α). ·
- Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση, μακροαλβουμινουρία και έκπτωση νεφρικής λειτουργίας οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης καθυστερούν την εξέλιξη της νεφροπάθειας (Επίπεδο Α). ·
- Σε έγκυες γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση, προτείνονται θεραπευτικοί στόχοι 110-129/65-79 mmHg, για την καλλίτερη μακροχρόνια υγεία της μητέρας και τη μείωση της πιθανότητας διαταραχών της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Η χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου και αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη (Επίπεδο Ε). ·
- Στον ηλικιωμένο ασθενή με αρτηριακή υπέρταση, η μείωση της αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να γίνεται σταδιακά για την αποφυγή επιπλοκών (Επίπεδο Ε). ·
- Ασθενείς στους οποίους δεν καθίσταται δυνατή η επίτευξη των θεραπευτικών στόχων παρά την πολλαπλή φαρμακευτική αγωγή, θα πρέπει να παραπέπονται σε ιατρικά τμήματα/ ιατρούς με εμπειρία στην αντιμετώπιση ασθενών με αρτηριακή υπέρταση (Επίπεδο Ε). ·
- Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε όρθια θέση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση, επί παρουσίας κλινικών ενδείξεων (Επίπεδο Ε).
2. Δυσλιπιδαιμία
Συστάσεις
Προληπτικός έλεγχος (Screening)
- Σε ενήλικες ασθενείς, ο έλεγχος παρουσίας δυσλιπιδαιμίας θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον ετήσια ή και συχνότερα εαν κρίνεται αναγκαίο για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων. Σε ενήλικες με τιμές λιπιδίων ενδεικτικές χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (LDL < 100 mg/dl, HDL> 50 mg/dl και τριγλυκερίδια < 150 mg/dl), ο έλεγχος δυσλιπιδιαμίας μπορεί να πραγματοποιείται ανά 2ετία (Επίπεδο Ε).
Θεραπευτικές συστάσεις και στόχοι ·
- Η υγειινοδιαιτητική παρέμβαση, η οποία συνίσταται σε μείωση της πρόληψης κορεσμένων λιπών και χοληστερόλης, απώλεια βάρους (εφόσον ενδείκνυται) και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, βελτιώνει τις λιπιδαιμικές διαταραχές σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (Επίπεδο Α).
- Σε άτομα χωρίς εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο:
- Ο πρωτεύον στόχος είναι τιμή LDL-χοληστερόλης < 100 mg/dl (2.6 mmol/L) (Επίπεδο Α).
- Σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών συνιστάται η χορήγηση στατίνης με στόχο τη μείωση της LDL-χοληστερόλης κατά 30-40%, ανεξάρτητα από την τιμή LDL- χοληστερόλης εκκίνησης (Επίπεδο Α).
- Σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 40 ετών, αλλά αυξημένου κίνδυνου λόγω άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου οι οποίοι δεν επιτυγχάνουν τους θεραπευτικούς στόχους με υγειινοδιαιτητική παρέμβαση, είναι δόκιμη η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής (Επίπεδο C).
- · Σε άτομα με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο:
- Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν στατίνη με στόχο μείωση της LDL- χοληστερόλης κατά 30-40% (Επίπεδο Α).
- Προτείνεται ως θεραπευτικός στόχος τιμή LDL-χοληστερόλης < 70 mg/dl (1.8 mmol/L) με τη χρήση στατινών σε υψηλές δόσεις (Επίπεδο Β). ·
- Συνιστάται μείωση των τριγλυκεριδίων < 150 mg/dl (1.7 mmol/L) και αύξηση της HDL- χοληστερόλης > 40 mg/dl (1.0 mmol/L). Στις γυναίκες προτείνεται αύξηση του θεραπευτικού στόχου της HDL-χοληστερόλης κατά 10 mg/dl (> 50 mg/dl) (Επίπεδο C). ·
- Η μείωση των τριγλυκεριδίων και η αύξηση της HDL-χοληστερόλης με φιμπράτη σχετίζεται με μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, χαμηλή HDL-χοληστερόλη και σχεδόν φυσιολογική LDL- χοληστερόλη (Επίπεδο Α). ·
- Ο συνδυασμός στατινών με άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα μπορεί να καταστεί αναγκαίος για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων. Παρόλα αυτά η αποτελεσματικότητα αναφορικά με τα καρδιαγγειακά συμβάματα καθώς και η ασφάλεια τους δεν έχουν αξιολογηθεί (Επίπεδο Ε). ·
- Η χορήγηση στατινών αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη (Επίπεδο Ε).
3. Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες
Συστάσεις ·
- Συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/ημέρα) στα πλαίσια δευτερογενούς παρέμβασης σε όλα τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και ιστορικό καρδιαγειακής νόσου (Επίπεδο Α) ·
- Συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/ημέρα) στα πλαίσια πρωτογενούς παρέμβασης στις παρακάτω περιπτώσεις :
- Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων ηλικίας > 40 ετών ή με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία ή αλβουμινουρία) (Επίπεδο Α)
- Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων ηλικίας > 40 ετών ή με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, ή αλβουμινουρία) (Επίπεδο C). ·
- Ενδεχόμενα χορήγηση ασπιρίνης σε άτομα ηλικίας 30 εως 40 ετών, ειδικότερα επί παρουσίας άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (Επίπεδο Ε). ·
- Η χορήγηση ασπιρίνης σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 21 ετών δεν συνιστάται, λόγω του αυξημένου κινδύνου συνδρόμου Reye. Δεν υπάρχουν δεδομένα σε άτομα ηλικίας < 30 ετών (Επίπεδο Ε)
- Ο συνδυασμός ασπιρίνης με άλλους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, όπως η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σοβαρή και εξελισσόμενη καρδιαγγειακή νόσο (Επίπεδο C). ·
- Η χορήγηση άλλων αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με αλλεργία στην απσιρίνη, αιμορραγική διάθεση, υπό αγωγή με αντιπηκτικά, πρόσφατη αιμορραγία πεπτικού συστήματος και κλινικά ενεργό ηπατική νόσο, οι οποίοι δεν είναι υποψήφιοι θεραπείας με ασπιρίνη (Επίπεδο Ε).
4. Διακοπή καπνίσματος
Συστάσεις ·
- Συμβουλεύετε όλους τους ασθενείς να μην καπνίζουν (Επίπεδο Α) ·
- Στα πλαίσια της συμβατικής αντιμετώπισης του σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να συμπεριλαμβάνονται συστάσεις/ συμβουλές καθώς και άλλες μορφές αντιμετώπισης για τη διακοπή του καπνίσματος (επίπεδο Β).
5. Προληπτικός έλεγχος στεφανιαίας νόσου και αντιμετώπιση
Συστάσεις ·
- Σε ασθενείς άνω των 55 ετών, με ή χωρίς υπέρταση, αλλά με εναν ακόμη καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου (ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, δυσλιπιδαιμία, μικροαλβουμινουρία ή κάπνισμα) τίθεται η ένδειξη αγωγής με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου (εφόσον δεν αντενδείκνυται) για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων (Επίπεδο Α). ·
- Σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου ή σε ασθενείς οι οποίοι θα υποβληθούν σε μείζονα χειρουργική επέμβαση, τίθεται η ένδειξη χορήγησης β- αποκλειστών γαι τη μείωση της θνησιμότητας (Επίπεδο Α). ·
- Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς προτείνεται η αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, η διαστρωμάτωση των ασθενών ανάλογα με τον 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων και η αντίστοιχη αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (Επίπεδο Β). ·
- Η χορήγηση μετφορμίνης αντενδείκνυται σε ασθενείς με θεραπευόμενη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Οι θειαζολιδινενδιόνες σχετίζονται με κατακράτηση υγρών και η χρήση τους μπορεί να επιπλακεί με την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Απαιτείται προσοχή κατά τη χορήγηση θειαζολιδινενδιονών σε ασθενείς με γνωστή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλες καρδιακές νόσους, όπως επίσης και σε ασθενείς με προηγούμενο οίδημα ή υπό αγωγή ταυτόχρονα με ινσουλίνη (Επίπεδο C). ·
- Ετήσιος έλεγχος παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων (δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρατση, θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου, κάπνισμα, μικρο- μακροαλβουμινουρία) και αντιμετώπιση αυτών βάση των συστάσεων. ·
- Η πραγματοποίηση διαγνωστικής δοκιμασίας κοπώσεως συνιστάται σε:
- Ασθενείς με τυπικά ή άτυπα καρδιακά συμπτώματα
- Ασθενείς με παρουσία ΗΚΓφικών διαταραχών. ·
- Η πραγματοποίηση δοκιμασίας κοπώσεως σε προληπτικό επίπεδο (screening) προτείνεται σε ασθενείς με:
- Ιστορικό περιφερικής αγγειοπάθειας ή νόσου των καρωτίδων.
- Άτομα με καθιστική ζωή, ηλικίας > 35 ετών ή πριν από την έναρξη έντονου προγράμματος άσκησης.