Κατ' Οίκον Νοσηλεία, Εξετάσεις, Ακτινογραφίες, Γιατροί ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ
όλο το 24ωρο

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΡΘΡΩΝ

 <<Προηγούμενο

Κατευθυντήριες Οδηγίες για το Διαβήτη
Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και
Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τη Μελέτη του Διαβήτη (2007)

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ, Ομάδα Εργασίας "Διαβήτης και Καρδιά"
Διοικούσα Επιτροπή: Μελιδώνης Ανδρέας, Παναγιώτου Θέμης, Αντωνόπουλος Ανδρέας, Μπιλιανού Ελένη, Νούτσου Μαρίνα. Συντακτική Επιτροπή: Νούτσου Μαρίνα, Στεφανίδης Αλέξης, Τουρνής Συμεών

Οι εταιρείες προσδιόρισαν βαθμό, αξία (class) συστάσεων και επίπεδο τεκμηρίωσης σε κάθε κατευθυντήρια οδηγία.

Όσον αφορά τις συστάσεις:

• Βαθμός Ι: γενική συμφωνία και / ή δεδομένα ότι η σύσταση ή η αγωγή είναι χρήσιμη, δραστική και ενδεικνυόμενη.
• Βαθμός ΙΙα: το βάρος των ευρημάτων ευνοεί την χρησιμότητα ή αποτελεσματικότητα της σύστασης ή αγωγής.
• Βαθμός ΙΙβ: η χρησιμότητα ή η αποτελεσματικότητα της σύστασης ή αγωγής είναι λιγότερο ή μέτρια τεκμηριωμένη.
• Βαθμός ΙΙΙ: γενική συμφωνία και /ή δεδομένα ότι η σύσταση ή η αγωγή δεν είναι χρήσιμη ή δραστική και σε μερικές περιπτώσεις επιβλαβής.

Όσον αφορά το επίπεδο τεκμηρίωσης:

• Επίπεδο Α: Δεδομένα από πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες ή μετααναλύσεις.
• Επίπεδο Β: Δεδομένα από απλή τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ή μεγάλες μη τυχαιοποιημένες μελέτες.
• Επίπεδο C: Συμφωνία ή γνώμη ειδικών και/ ή μικρές μελέτες αναδρομικές μελέτες, καταγραφές.

1. Αναγνώριση ατόμων υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη ·

• Το μεταβολικό σύνδρομο αναγνωρίζει άτομα υψηλότερου κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα απότι ο γενικός πληθυσμός, παρότι πιθανόν δεν χαρακτηρίζεται από ισοδύναμη ή και καλλίτερη προγνωστική αξία για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκριτικά με προγνωστικά μοντέλα τα οποία βασίζονται στους μείζονες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (αρτηριακή πίεση, κάπνισμα, χοληστερόλη ορού) (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙ). ·
• Υφίστανται πολλά προγνωστικά μοντέλα αναφορικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, τα οποία μπορούν να εφαρμοστούν τόσο σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη όσο και σε μη διαβητικά άτομα (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Η πρόγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 πρέπει να πραγματοποιείται σε επίπεδο βασικής παροχής υπηρεσιών υγείας με τη χρήση των γνωστών προγνωστικών μοντέλων (Επίπεδο Α, Βαθμός ΙΙ). ·
• Άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη πάσχοντες από καρδιαγγειακό νόσημα θα πρέπει να υποβάλλονται σε από του στόματος δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι). ·
• Άτομα υψηλού κινδύνου μελλοντικής εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να λάβουν οδηγίες υγειινοδιαιτητικής παρέμβασης και εαν απαιτείται φαρμακευτική παρέμβαση για τη μείωση του κινδύνου ή την καθυστέρηση εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη. Η ανωτέρω παρέμβαση μπορεί να μειώση τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου(Επίπεδο Α, Βαθμός Ι).
• Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες για ικανή φυσική δραστηριότητα ώστε να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι).

2. Θεραπευτικές παρεμβάσεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου ·

• Η εκπαίδευση του ασθενούς έχει ευνοϊκή επίδραση στο μεταβολικό έλεγχο και στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Η μη φαρμακευτική υγειινοδιαιτητική παρέμβαση βελτιώνει τον μεταβολικό έλεγχο (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Ο προσδιορισμός του σακχάρου αίματος κατ’οίκον βελτιώνει το γλυκαιμικό έλεγχο (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Ο γλυκαιμικός έλεγχος ο οποίος προσεγγίζει τις φυσιολογικές τιμές (HbA1c£ 6.5%) σχετίζεται με: ·
  • Μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
  • Μείωση των μακροαγγειακών επιπλοκών (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 η εντατικοποιημένη θεραπεία με ινσουλίνη μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Η πρώιμη εντατικοποίηση της αγωγής προς προκαθορισμένους θεραπευτικούς στόχους μειώνει τη συνδυασμένη νοσηρότητα και θνητότητα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙa). ·
• Η πρώιμη έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που δεν επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους αποτελεί δόκιμη θεραπευτική επιλογή (Επίπεδο C, Βαθμός ΙIb). ·
• Σε παχύσαρκους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 η μετφορμίνη αποτελεί φάρμακο πρώτης επιλογής (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙa).

3. Δυσλιπιδαιμία ·

• Η αυξημένη LDL και η μειωμένη HDL-χοληστερόλη αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Οι στατίνες αποτελούν φάρμακα πρώτης επιλογής για τη μείωση της LDL- χοληστερόλης σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο, θα πρέπει να γίνεται έναρξη θεραπείας με στατίνη ανεξάρτητα από τα επίπεδα εκκίνησης LDL- χοληστερόλης, με θεραπευτικό στόχο LDL-χοληστερόλης <1,8-2,0 mmol/L (70-77 mg/dl) (Επίπεδο B, Βαθμός Ι). ·
• Η θεραπεία με στατίνη αποτελεί δόκιμη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, εαν η ολική χολσητερόλη είναι > 3,5 mmol/L (135 mg/dl), με θεραπευτικό στόχο τη μείωση της LDl-χοληστερόλης κατά 30-40% (Επίπεδο B, Βαθμός ΙΙb). ·
• Δοθέντος του υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ηλικάι άνω των 40 ετών είναι υποψήφιοι θεραπείας με στατίνη. Σε ασθενείς ηλικίας 18-39 ετών (με τύπου 1 ή τύπου 2 σακχαρώδη διαβήτη) η θεραπεία με στατίνη αποτελεί δόκιμη θεραπευτική επιλογή επί παρουσίας και άλλων παραγόντων κινδύνου όπως η νεφροπάθεια, ο φτωχός γλυκαιμικός έλεγχος, αμφιβληστροειδοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου, ή οικογενειακό ιστορικό πρώιμης αγγειακής νόσου (Επίπεδο C, Βαθμός ΙΙb).
• Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και υπερτριγλυκεριδαιμία ( > 2mmol/L -177 mg/dl) στους οποίους έχει επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος της LDL-χοληστερόλης με στατίνη, συνιστάται η αύξηση της δόσης της στατίνης με σκοπό την επίτευξη του δευτερογενούς στόχου της non-HDL-χοληστερόλης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η συνδυασμένη θεραπεία στατίνης με εζετιμίδη, νικοτινικό οξύ, ή φιμπράτη αποτελεί εναλλακτική θεραπευτική επιλογή. (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙb).

3. Αρτηριακή πίεση ·

• Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση ο θεραπευτικός στόχος ΑΠ είναι < 130/80 mmHg (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι). ·
• Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση είναι σημαντικά αυξημένος, ενώ μειώνεται σημαντικά με τη μείωση της αρτηριακής πίεσης (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Η επίτευξη των θεραπευτικών στόχων αρτηριακής πίεσης απαιτεί συνήθως τη χορήγηση πολλαπλών αντιϋπερτασικών φαρμάκων (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη η αντιϋπερτασική αγωγή θα πρέπει να περιλαμβάνει αναστολέα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτανσίνης-αλδοστερόνης (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). ·
• Ο έλεγχος για παρουσία μικροαλβουμινουράις και η επαρκής ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με τη χρήση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου και αποκελιστή των υποδοχέων της αγγειοτανσίνης ΙΙ βελτιώνει τη μικρο και μακρο- αγγειακή νοσηρότητα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι).

4. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) ·

• Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση ώστε να προλαμβάνονται τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι) ·
• Για την πρόληψη των ΑΕΕ ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είναι σημαντικότερος από το είδος του φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί. Οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης μπορεί να έχουν επιπρόσθετα οφέλη πέραν της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙα) ·
• Οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν επίσης σε διαβητικούς ασθενείς με φυσιολογική αρτηριακή πίεση. (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙα) ·
• Σε ασθενείς με ΑΕΕ θα πρέπει να χορηγούνται στατίνες όπως και σε μη διαβητικούς με ΑΕΕ. (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι) · Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη συνιστάται και για πρωτογενή και για δευτερογενή πρόληψη των ΑΕΕ. (Επίποδο Β, Βαθμός Ι) ·
• Οι ασθενείς με οξύ ΑΕΕ θα πρέπει να θεραπεύονται εφαρμόζοντας τις ίδιες αρχές όπως και σε άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. (Επίπεδο C, Βαθμός ΙΙα) ·
• Όλες οι μεταβολικές παράμετροι συμπεριλαμβανομένης της ρύθμισης του σακχάρου θα πρέπει να είναι κατά το δυνατόν άριστες.(Επίπεδο C, Βαθμός ΙΙα).

5.Ασθενείς σε μονάδες εντατικής ·

• Η αυστηρή ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος με εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία βελτιώνει τη νοσηρότητα και την θνησιμότητα σε ασθενείς με εγχειρήσεις καρδιάς. (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι) ·
• Η αυστηρή ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος με εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία βελτιώνει τη νοσηρότητα και την θνησιμότητα σε πολύ σοβαρά ασθενείς (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι)

6. Θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο

• Αρτηριακή Πίεση (mmHg) <130/80 · Σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας ή λευκωματουρίας >1g/24h, Αρτηριακή Πίεση <125/75
• Γλυκαιμική ρύθμιση · HbA1c (%) <6.5 ·
  • Γλυκόζη νηστείας mg/dl (mmol/L) <108 (6) ·
  • Μεταγευματική γλυκόζη mg/dl(mmol/L) <135(7.5) σε ΣΔ τύπου2, ή 135-160(7.5-9) σε ΣΔ τύπου1
• Ρύθμιση λιπιδίων mg/dl(mmol/L) ·
  • Ολική χοληστερόλη <175 (4.5) ·
  • LDL <70 (1.8) ·
  • HDL Άνδρες >40 (1) Γυναίκες >46 (1.2) ·
  • Τριγλυκερίδια <150 (1.7) ·
  • TC/HDL 3
• Διακοπή καπνίσματος
• Φυσική δραστηριότητα >30-45 min/d
• Ρύθμιση βάρους · ΒΜΙ (Kg/m2 ) <25 ·
• Απώλεια βάρους σε υπέρβαρους (10%)

Βιβλιογραφία

1. Standards of Medical Care in Diabetes-2007. Diabetes Care 2007;30 (Suppl 1): S4- S40.
2. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;30:162-172.
3. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, prediabetes, and Cardiovascular disease: Executive Summary. The Task force on Diabetes and Cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136.

Top